根据权威部门统计，我国每年中风发病人数为250万，幸存者中有约75％遗留不同程度的残疾，其中重度残疾占40％，生活完全不能自理［１］。中风具有发病率高、致残率高的特点，并且极其容易出现各种并发症，如心肺功能下降、骨质疏松等，其中最常见的并发症是运动功能减退，包括肢体运动功能、平衡与协调功能、关节活动度和日常生活能力（ADL）受限等［２］。针对改善运动功能的常用康复手段有物理治疗、作业治疗、传统康复治疗等，但是在临床上取得的效果不是特别满意。针对这种情况，有学者提出，早期主被动运动训练可以显著改善患者遗留的肢体功能障碍［３］。上、下肢主被动踏车训练，在患者生命体征平稳以后即可开始，把有氧训练和运动疗法贯穿康复治疗的始终［４］。如果能早期介入，可有效预防和治疗卒中后的诸多并发症，尤其是心血管并发症、肺部疾病和继发性骨质疏松等。介于此，本研究在常规康复治疗的基础上，探讨此方法对脑卒中患者运动功能的促进作用，效果满意，报告如下。

１ 资料与方法

 1.1   一般资料选择

      2015年12月至2017年12月我院康复科收治的脑卒中伴肢体运动功能障碍的患者130例作为研究对象。所有患者符合规范的国际社会对脑卒中的诊断标准［５］，经头颅 CT或 ＭＲＩ明确诊断为脑卒中。采用电脑随机分组法分为常规治疗组和踏车训练组，每 组 各 ６５ 例。其 中 常 规 治 疗 组男40例，女25例；年龄49～75（63.25±5.35）岁；脑出血22例，脑梗死43例。踏 车 训 练 组 男38 例，女27例；年龄51～76（63.85±5.25）岁；脑出血21例，脑梗死44例。本研究获得我院医学伦理委员会批准，且两组患者性别、年龄、卒中类型、上、下肢运动功能、日常生活能力及生活质量等一般资料差异均无统计学意义 （Ｐ 均＞0.05），具有可比性。

       纳入标准 ：（１）急性发病至三个月以内，生命体征平稳，病情稳定；（２）首次发病；（３）轻至中度单侧肢体瘫痪；（４）患者能配合训练；（５）知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（１）有较严重认知障碍且不能配合训练者；（２）病情危重或不稳定，有重要脏器衰竭；（３）既往有患侧肢体功能障碍或患侧肢体的器质性病变。

1.2  方法

      所有入选患者自入院开始均接受常规临床药物治疗，包括临床神经营养及改善循环药物等。同时，均进行早期床旁康复治疗，包括床旁 ＰＴ、理疗和传统康复治疗等，其中普通针刺治疗及电针等传统康复治疗待请相关科室医生会诊后进行。在治疗过程中，治疗师都要严密观察患者的情况，如出现不能耐受的情况，则立即停止治疗。每周对所有患者进行相应的康复评定，并记录评定结果。  

      常规治疗组：在常规康复治疗的同时，由治疗师指导患者每天进行健侧肢体带动患侧肢体的运动训练，包括上肢和下肢的训练，每天１次，每次上、下肢各３０min，连续进行４周的训练。

        踏车训练组：接受和常规治疗组一样的治疗方法，另外，在常规治疗组的基础上，还接受主被动踏车训练，上、下肢单独训练，每天１次，每次上、下肢各３０min。首 次 治 疗 之 前，先 对 患 者 进 行 首 次康复评定，根据评定结果选择相应的治疗处方；每周进行一次评估，根据评估的结果对患者进行踏车训练的参数进行及时的调整。

       上肢训练具体方法：（１）患者取坐位于踏车治疗仪前，调整座椅与踏车之间的高度和距离至患者最舒适的位置；（２）患者双手握住踏车手柄，其中患手用弹力绷带固定；（３）启动治疗程序，嘱患者双手同时用力转动手柄。

      下肢训练具体方法：（１）患者穿固定良好的平底鞋，取坐位于治疗踏车前，调整座椅与踏车之间的距离至最佳位置；（２）固定双脚于治疗踏板上；（３）启动治疗程序，嘱患者双下肢同时用力踩动踏板。如果患者在治疗过程中出现疲劳，可以使用较少的力量坚持训练，甚至完全被动运动，直至训练结束。在这个过程中，设备可以敏感探知患者的力量变化，并提供适当大小的辅助，以完成运动训练。如果仪器监测不到患者的力量，则会自动切换到被动运动模式，直至训练完成。训练全程均在严密监护条件下执行。

1.3 评价指标及标准

      采用Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ上、下肢运动功能评定量表（ＦＭＡ）评价两组患者治疗前后的的上、下肢功能［６］，并作比较分析。上肢运动功能从八个方面，共３３个小项分别对患者进行评测，每项最高２分，最低０ 分，总 分 ６６ 分。下肢功能从六个方面，共１７个小项分别对患者进行评测，每项最高２分，最低０分，总分３４分。

      采用日常生活活动能力评定量表 （Ｂａｒｔｈｅｌ指数）对患者治疗前后的日常生活能力 （ＡＤＬ）进行评定［６］，并作比较分析。该量表分为１０个日常活动项目，总分１００分。６０分以上者可以独立完成部分日常生活活动，为轻度功能障碍；６０～４１分需要极大帮助，为中度功能障碍；４０分及以下为重度功能障碍。

      采用健康调查简表 （ＴｈｅＭＯＳｉｔｅｍｓｈｏｒｔｆｒｏｍｈｅａｌｔｈｓｕｒｖｅｙ，ＳＦ－３６）对两组患者治疗后的生活质量进行评估［７］，并作比较分析。该量表包括身体疼痛（ＢＰ）、功能（ＰＦ）、总体健康（ＧＨ）、生理职能（ＲＰ）、社会功能（ＳＦ）、活力（ＶＴ）、情感职能（ＲＥ）、精神健康（ＭＨ）等８个维度共３６个条目，生活质量各维度运用累加法计分，再用标准公式计算转换分数为０～100的标准分，得分与生活质量成正相关，即分值越高，生活质量越高。

1.4    统计学方法

        采用 SPSS 21.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差 （?±ｓ）表示，比较采用ｔ检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ２ 检 验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

２ 结 果

2.1   两组患者上、下肢运动功能比较

      两组治疗前上、下肢运动功能评分无显著差异（Ｐ 均＞0.05）；与治疗前比较，治疗后两组患者上、下肢运动功能评分均显著提高 （Ｐ 均＝0.001）；且治疗后踏车训练组上、下肢运动功能评分显著高于常规治疗组 （Ｐ＝0.001），见表１、表２。

2.2    两组患者日常生活能力 （ＡＤＬ）评分比较

      两组治疗前ADL评分无显著差异 （Ｐ＝0.582）；与治疗前比较，治疗后两组患者 ADL 评分均显著提高 (Ｐ均＝0.001）；且治疗后踏车训练组 ＡＤＬ 评分均显著高于常规治疗组 （Ｐ＝0.001），见表３。

2.3     两组患者治疗后生活质量ＳＦ－３６评分比较

      与常规治疗组比较，治疗后踏车训练组患者除身体疼痛、功能评分无显著差异外，其他生活质量各项评分均显著 提 高（Ｐ＜0.05 或 ＜0.01），见 表４。

３ 讨 论

      脑卒中后肢体功能障碍是最主要的并发症。当患者出现肢体功能障碍以后，如果长期卧床，还可能会并发肺部感染、尿路感染、肌肉萎缩、心肺功能下降、继发性骨质疏松症等一系列的并发症，严重威胁患者的生命安全［８］。同时，一系列的并发症导致了患者的日常生活活动能力受限，生活无法自理，社会功能极度缺失，严重降低了患者的生活质量，给患者及家属带来巨大的心理压力，同时也给家庭带来巨大的经济负担。早期的康复训练效果已得到康复界的认同，当今，针对偏瘫患者功能障碍的康复治疗方式较多，绝大多数医院均采用多种治疗方法相结合的综合康复治疗方法，而运动疗法是治疗此类功能障碍的非常重要的手段之一［9-11］。运动疗法可以通过主动、被动或助力主动运动来改善患肢的功能。运动还可以增加患肢对应力的刺激而使骨密度增加，从 而预防继发性骨质疏松的形成［12］。有研究发现［13］，运动负荷能引起骨骼间隙内液体流动，这可以加速骨细胞新陈代谢产物的更新，还可以在成骨细胞和破骨细胞之间形成钙流，在成骨激素的帮助下，使骨骼的合成代谢大于分解代谢，从而使骨钙增加。而上、下肢主被动踏车训练，在中风急性期患者生命体征平稳以后即可开始，使得运动疗法能够实现超早期介入，能够真正意义上达到预防卒中后一系列并发症的目的。本研究结果显示，两组患者治疗后运动功 能及ADL能力得到了显著提高，相比常规治疗组而言，踏车训练组的运动功能 评分和ADL 评分提高更显著（Ｐ均＝0.001）。针对生活质量的八个维度，治疗后除了疼痛 （ＢＰ）和功能 （ＰＦ）外，其他六个维度相比，踏车训练组得分要显著高于常规治疗组 （Ｐ＜0.05或＜0.01），说明踏车训练组总的生活质量较常规治疗组更高。

      有学者提出［13-15］，在卒中恢复早期介入规律协调的运动治疗方法，可以有效地刺激潜在的神经通路的暴露，使从未启用的神经通道替代受损通道而发挥功能。这种恢复的机制可能是神经元轴突的芽生而重新形 成的突触联系，病灶周围区域的替代，甚至健侧大脑也有参与。上、下肢主被动踏车训练，上、下肢运动规律、协调，可以在恢复超早期，反向性刺激大脑中枢，有学者证实，这种方法可以在相应的运动皮质区域测试到较强的电活动［16］。因此，正如观察到的实验结果，踏车训练组在采用了上、下肢主被动踏车训练以后，康复治疗效果更好，患者的生活质量更高。

      总之，脑卒中发病率高、致残率 高，只有早期采用最有效的治疗方法，才能更好地促进肢体功能障碍的恢复，降低致残率。研究显示，上、下肢主被动踏车训练，超早期介入，联合常规康复治疗手段，效果较好，值得临床推广。

（作者：袁建容，龚泽辉，何明川，周朝蓉，张德枰，任 可，王义亮，周小琴，刘 奕）         （《心血管康复医学杂志》       2020年４月 第29卷  第２期 ）

参考文献：［１］王瑞云，于宏丽，赵 继 巍，等．脑卒中后认知功能障碍的研究进展 ［Ｊ］．中华神经医学杂志，２０１７，１６ （１１）：１１２９－１１３３．［２］张情，潘世琴，王 丽，等．改良强制性运动疗法在脑卒中后上肢功能恢复 中 应 用 的 研 究 进 展 ［Ｊ］． 中国康复理论与实践，２０１６，２２ （１２）：１３９５－１３９８．［３］Ａｒｖｉｎ Ｍ，ｖａｎ ＤｉｅｅｎＪＨ，ＢｒｕｉｊｎＳＭ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃｏｎｓｔｒａｉｎｅｄｔｒｕｎｋｍｏｖｅｍｅｎｔｏｎｆｒｏｎｔａｌｐｌａｎｅｇａｉｔｋｉｎｅｍａｔｉｃｓ ［Ｊ］．ＪＢｉｏ－ｍｅｃｈ，２０１６，４９ （１３）：３０８５－３０８９．［４］张明，高晓盟，李 宁，等．踏车训练结合功能性电刺激对脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的影响 ［Ｊ］．中 华 物 理 医学与康复杂志，２０１７，３９ （９）：６５５－６５８．［５］张大富，曲建蕊，王 云，等．改良强制性诱导运动疗法对脑卒中偏瘫患者康复 的 疗 效 ［Ｊ］．心血管康复医学杂志，２０１７，２６（３）：２３４－２３７．

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